Рефлюксная болезнь / диафрагмальная грыжа

Регургитация кислоты и ощущение жжения за грудиной обычно являются следствием неадекватного замыкания выходного отверстия пищевода и входного отверстия желудка. В результате в пищевод попадает большее количество желудочной кислоты. Слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию этой кислоты без защиты и вызывает типичные жалобы. 

В результате хронического воздействия кислоты часто возникает воспаление пищевода. Поэтому необходимо предотвращать попадание в пищевод большого количества кислоты, содержимого желудка и желчи. Иногда в этом может помочь изменение режима питания, прием пищи рано вечером, сон с немного приподнятой верхней частью тела или снижение веса. 

Если эти простые меры не помогают или недостаточно эффективны, можно использовать лекарственные препараты, которые либо защищают слизистую оболочку пищевода от воздействия кислоты с помощью своеобразной пленки, либо уменьшают или блокируют выработку кислоты в желудке. 

Однако это не улучшает ситуацию с недостаточным смыканием пищевода и входа в желудок. Точные причины рефлюксной болезни не известны. Однако основной причиной появления симптомов и возможного эзофагита является упомянутая выше механическая проблема. Исправить ее можно только хирургическим путем. 

Это позволяет предотвратить патологический обратный заброс желудочной кислоты, содержимого желудка и желчи из желудка в пищевод. Воспаление пищевода после этого не должно возникать, так что необходимость в применении лекарственных препаратов обычно отпадает. 

В Швейцарии врачи выполняют эту процедуру малоинвазивным (лапароскопическим) методом - лапароскопией.

Рассказываем как:

1. Нормальная анатомия

Причины

Точные причины рефлюксной болезни неизвестны. Предполагается, что врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани отчасти является причиной рефлюксной болезни или хиатальной грыжи. Рефлюксная болезнь часто встречается в сочетании с хиатальной грыжей (рис. 2,3,4). 

Однако наличие хиатальной грыжи не является обязательным условием развития рефлюксной болезни. Рефлюксная болезнь всегда провоцируется повышенным рефлюксом желудочной кислоты в пищевод, которая поражает слизистую оболочку пищевода. Факторами, способствующими развитию заболевания, являются ожирение и/или чрезмерное употребление алкоголя и никотина.

 

2. Аксиальная хиатальная грыжа

3. Параэзофагеальная хиатальная грыжа

4. Смешанная хиатальная грыжа

Симптомы

Верными признаками рефлюксной болезни являются срыгивание кислоты, изжога и жгучая боль за грудной костью. Другими признаками могут быть тошнота и рвота, заброс желудочной кислоты или частиц пищи в горло или полость рта (особенно в положении лежа) с возможными приступами кашля, сглатывания, отрыжки воздухом и боли в верхней части живота. Важно знать, что симптомы часто не коррелируют с тяжестью течения эзофагита. Например, может быть тяжелый эзофагит, не вызывающий особого дискомфорта, и наоборот. В случае наиболее тяжелой формы пищевода (пищевод Барретта) существует до 10% риска того, что в течение 10 лет заболевание перейдет в злокачественную форму и разовьется рак пищевода. Поэтому перечисленные выше симптомы необходимо всегда уточнять, при необходимости лечить и следить за состоянием здоровья.

 

Частота

 Это наиболее распространенное доброкачественное заболевание верхних отделов желудочно-кишечного тракта в западном мире. Примерно у 10-25% населения чаще или реже наблюдаются типичные симптомы рефлюкса, такие как кислотная регургитация и изжога. Примерно 1/3 больных обращается к врачу в связи с этими жалобами.

 

Разъяснения

Если симптомы сохраняются более 2-3 месяцев, необходимо провести эндоскопию пищевода, желудка и верхнего отдела тонкой кишки (так называемая верхняя панэндоскопия). 

Другим важным уточнением может быть измерение кислотной экспозиции и состояния давления в пищеводе. Эти амбулаторные исследования проводятся с помощью тонкого зонда, вводимого в пищевод, а с некоторых пор и с помощью капсулы, вводимой в пищевод (без зонда). 

Полученные результаты передаются на электронный носитель информации и затем оцениваются. С помощью этих исследований можно оценить, количественно и объективно оценить выраженность воспаления слизистой оболочки, любую гиперацидность и воспаление, особенно в нижней части пищевода. 

Также можно определить подвижность и силу мышц пищевода. Это важно для так называемого клиренса пищевода: насколько быстро и сильно он может транспортировать пищу и особенно кислоту, попавшую вверх, обратно в желудок. Все эти данные имеют большое значение для любого хирургического лечения рефлюксной болезни.

 

Терапия

• Первичная цель: избавление от симптомов и купирование воспаления
• Вторичная цель: профилактика рецидивов и осложнений.

  

Острые симптомы всегда лечатся медикаментозно (в настоящее время в основном ингибиторами протонной помпы). Дополнительными мерами являются снижение избыточной массы тела, воздержание от алкоголя и никотина, а также несколько небольших приемов пищи в день и ранние ужины. Кроме того, головной конец кровати должен быть слегка приподнят.

Медикаментозное лечение проводится в течение 4-8 недель, в зависимости от тяжести рефлюксной болезни/дискомфорта. Затем проводится так называемая попытка прекращения лечения. Однако после прекращения приема лекарств примерно у половины больных через несколько дней вновь возникают типичные симптомы и, соответственно, рецидив заболевания. Поэтому многим пациентам требуется пожизненная дорогостоящая симптоматическая лекарственная терапия! Поэтому хирургическое вмешательство с устранением причины заболевания является безопасной и более дешевой альтернативой в долгосрочной перспективе.

Хирургическое лечение рефлюксной болезни

Цель операции - добиться надежного "смыкания" пищевода и желудка. Для этого, с одной стороны, восстанавливаются нормальные анатомические условия (рис. 5/6), а с другой - дополнительно формируется своеобразный желудочный рукав, который, подобно воротнику, располагается вокруг самого нижнего отдела пищевода. Это позволяет предотвратить попадание кислоты в пищевод и вызвать его воспаление. Уже некоторое время мы проводим операцию, при которой манжета больше не нужна. Восстанавливается только нормальная анатомия путем возвращения пищевода в исходное положение (растяжение) и его фиксации (эзофагопексия). Кроме того, уменьшается угол (так называемый угол Хисса) между пищеводом и верхней частью желудка и реконструируется расширенная диафрагмальная щель (хиатопластика).

5. Расширенная диафрагмальная щель (видна снизу)

6. Диафрагмальный стеноз (дорсальная хиатопластика)

Когда следует проводить операцию?

•  Рецидивы или осложнения, несмотря на правильную медикаментозную терапию
•  Безуспешная лекарственная терапия или побочные эффекты лекарственной терапии
•  Пациенты, которые не хотят пожизненно зависеть от лекарств
•  Очень большие диафрагмальные грыжи (механические проблемы, опасность ущемления) 
• Пациенты с длительным сроком лечения, которых беспокоят побочные эффекты лекарств

 

 

С 1996 года хирургический центр Цюриха, который мы вам рекомендуем,  ежегодно выполняет около 40-50 антирефлюксных операций, поэтому на сегодняшний данный центр имеет большой опыт в этой специализированной хирургии. 

Центр также проводит так называемые ревизионные операции. Это операции, при которых по поводу рефлюксной болезни уже было проведено хирургическое вмешательство, но успех операции оказался недостаточным или неудовлетворительным. 

Тогда пациенты либо страдают от повторяющихся симптомов рефлюкса, либо с трудом могут есть и пить из-за того, что манжета была наложена слишком туго или неправильно. Во многих случаях требуется повторная операция (ревизия).

 За последние 20 лет центр специализировался на таких повторных операциях, которые технически очень трудны, сложны и не совсем безобидны, поэтому в данном центре все чаще лечатся пациенты из-за рубежа, у которых возникли проблемы или осложнения после антирефлюксной операции.

 

Операции

Классическая процедура называется "лапароскопическая фундопликация". Существуют различные техники. В зависимости от техники различаются также положение и плотность прилегания манжеты. В наших широтах наиболее часто выполняется фундопликация по Ниссену (задняя 360-градусная манжета) (рис. 7) и по Тупе (задняя 270-градусная манжета) (рис. 8).

 

7. Фундопликация по Ниссену (задняя манжета 360°)

8. Фундопликация Тупета (задняя манжета 270°)

Операция по Тупе была нашей чрезвычайно надежной и проверенной стандартной методикой в течение 20 лет. Обе операции имеют свои особенности. Обе операции предполагают вправление части желудка, которая могла выскользнуть вверх (грыжевое содержимое) (рисунок). Это автоматически растягивает пищевод и улучшает его насосную функцию. 

Одновременно происходит анатомическое восстановление (уменьшение) расширенной диафрагмальной щели (хиатопластика) (см. рис. 5/6) и формирование достаточно прочного перехода (по типу клапанного механизма) между выходом пищевода и входом желудка с помощью желудочного рукава (так называемая фундопликация). 

Частота побочных эффектов при использовании тугой манжеты, в частности, немалая, поэтому мы уже много лет не выполняем манжеты 360 градусов. От 270-градусной манжеты мы также практически отказались более пяти лет назад в пользу хирургического лечения без манжеты.

Новое хирургическое лечение без формирования манжеты заключается в так называемой процедуре BICORN (BIological COnservative ReconstructioN)

9. Перед модифицированной процедурой BICORN

10. После модифицированной процедуры BICORN

В данном центре врачи несколько модифицировали эту процедуру, дополнительно зафиксировав пищевод, который в ходе операции был вновь растянут, в своем положении. Модифицированная процедура BICORN с одновременной ненатяжной фиксацией пищевода к двусторонним диафрагмальным ножкам (эзофагокруропексия) уже более восьми лет является нашей стандартной методикой, не в последнюю очередь благодаря крайне низкому уровню осложнений и побочных эффектов. 

В отличие от операций с манжетами, после модифицированной операции BICORN пациенты могут срыгивать воздух (отрыжка), а также при необходимости вызывать рвоту. Практически никогда не возникает так называемый синдром вздутия газов, который очень часто наблюдается при операциях с манжетами.

Выводы 

Рефлюксная болезнь является наиболее распространенным доброкачественным заболеванием верхних отделов желудочно-кишечного тракта в западном мире. Постоянно(!) ею страдает 10-25% населения.

Острая терапия всегда консервативна (изменение диеты, приподнимание изголовья кровати, снижение веса). В большинстве случаев без медикаментозного лечения в среднесрочной перспективе не обойтись. К сожалению, у половины пациентов после прекращения приема лекарств наблюдается рецидив симптомов. В этом случае существует альтернатива между длительной медикаментозной терапией ингибиторами протонной помпы и хирургической антирефлюксной терапией, которая проводится лапароскопически (малоинвазивно).

Что касается результатов, то малоинвазивная антирефлюксная хирургия, по-видимому, надолго превосходит как открытую операцию, так и консервативную длительную лекарственную терапию. Не в последнюю очередь по соображениям стоимости варианты хирургического лечения должны обсуждаться и оцениваться вместе с пациентом. Примерно через 10 лет операция уже окупается с финансовой точки зрения (для пациентов и страховых компаний). В руках опытного лапароскопического хирурга долгосрочный успех хирургического лечения сегодня составляет 85-95%.

 

 Хирургическое лечение рефлюксной болезни до сих пор не очень распространено, и показания к операции ставятся нерешительно (особенно гастроэнтерологами), в том числе и потому, что медикаментозная терапия ингибиторами протонной помпы очень успешно борется с симптомами рефлюксной болезни. Однако в последние годы в различных средствах массовой информации все чаще появляются предупреждения о возможных немаловажных долгосрочных побочных эффектах приема ингибиторов протонной помпы. Для выработки более точных рекомендаций еще предстоит ознакомиться с результатами крупномасштабных исследований. Однако благодаря современным малоинвазивным хирургическим методам в настоящее время появились высоконадежные, щадящие, менее стрессовые и, главное, долговременные альтернативы длительной лекарственной терапии. По нашему мнению, хирургическая (каузальная!) терапия рефлюксной болезни должна все больше входить в перечень методов лечения.

 

 Принцип и принцип действия: Модифицированная нами операция BICORN приводит к тому, что верхняя серповидная часть желудка после операции снова занимает правильное положение. Так называемый угол Егора снова становится острым, а не тупым (см. фотографии). Одновременное уменьшение расширенной диафрагмальной щели, растяжение и фиксация пищевода позволяют восстановить нормальную анатомию и физиологию в этой области. Улучшается насосная функция пищевода. Эта простая процедура позволяет в долгосрочной перспективе предотвратить патологический рефлюкс кислоты и содержимого желудка.

Послеоперационный уход

Нетрудоспособность обычно длится 4-7 дней (офисная работа). Однако физическая работа запрещена как минимум в течение 6-8 недель, и в течение этого времени следует всячески избегать поднятия тяжестей более 5-7 кг. В течение трех-шести месяцев следует также избегать занятий экстремальными видами спорта (единоборства, парашютный спорт, экстремальное скалолазание и т.д.). Прием пищи возможен сразу. В первые 2-7 дней (в зависимости от процедуры) разрешается принимать только пюреобразную пищу. После этого рекомендуется принимать пищу несколько раз в день небольшими порциями в течение еще двух-трех недель. После этого можно быстро вернуться к нормальному питанию.

 В случае тяжелого течения эзофагита через 6-12 месяцев после операции необходимо провести эзофагоскопию и гастроскопию для контроля динамики.

Свяжитесь с нами, чтобы организовать лечение в Швейцарии
Contact (uniqueservices.ch)